학점은행제 학습비 환불 신청서

1. 환불 신청 사유

※ 해당사항에 (∨)하여 주세요.

구분	환불 사유
교육원	∙ 폐강 ( ) ∙ 행정서비스 ( ) ∙ 교육환경 ( ) ∙ 기타 ( )
교강사	∙ 교육내용 ( ) ∙ 강의법 ( ) ∙ 수준(난이도)( ) ∙ 기타 ( )
학습자	∙ 인사이동, 이사 ( ) ∙ 건강 ( ) ∙ 강좌변경 ( ) ∙ 기타 ( )
※ 체크한 항목에 대하여 가능한 한 육하원칙에 의해 구체적으로 작성하여 주세요.

2. 환불 기본사항

수강 강좌명
성명		생년월일		연락처
학습비 납부액		납부일자		납부방법
* 환불금액
* 환불계좌	∙금융기관: ∙계좌번호: ∙예금주:

* 환불금액은 교육원에서 산정 후 기재하오니 작성하지 않아도 됩니다.

* 환불신청자 및 통장이 학습자본인(명의)이 아니고 가족일 경우,  확인서(주민등록등본 또는 가족관계증명서)를 추가로 제출하시기 바랍니다.

★ 환불신청서 제출일자 기준으로 환불금액을 산정합니다. 차주 수요일 오후 6시 이후 반환 될 예정이오니 참고 바랍니다.

#.붙임 1) 환불(반환) 금액 산정

년    월    일     신청인               (인)

평생교육원	담 당	팀 장	부 장	원 장	(기록사항) 접수일 년 월 일
사 무 처 확 인 사 항	담 당	팀 장	사 무 처 장	(환불금액 / 기록사항) 처리일시 20 년 월 일

나사렛대학교 평생교육원장 귀중

#.붙임 1)

환불(반환) 금액 산정

※ 전 공 명 :                       ※ 작 성 자 :                       ※ 작성일자 :        .       .

순	교과목명	납부액 (단위: 원)	반환사유	반환 발생 시점 (※ 발생시점은 총 수업일수 중 경과시간) (※ 해당 란에 ‘∨’ 체크요망)	환불액 (단위: 원)	비고
1			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
2			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
3			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
4			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
5			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
6			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
7			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
8			·폐강 ( ) ·과오납 ( )
			·학습포기( )	· 개강 전 ( ) · 1/6 경과 전 ( )
				· 1/6이상부터 1/3미만 ( )
				· 1/3이상부터 1/2미만 ( )
합계	과목	0			0

※「학점인정 등에 관한 법률」제4조의 제2항에 따른 [평가인정 학습과정 운영에 관한 규정]에 근거하여 반환 액을 산출하였음